Die sogenannte Beihilfefähigkeit entscheidet darüber, ob überhaupt Kosten für eine medizinische Aufwendungen übernommen. Die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) schränkt hier ein, dass beihilfefähige Aufwendungen „grundsätzlich nur notwendig und wirtschaftlich angemessen“ sein dürfen.

Diese noch sehr ungenaue Definition wird jedoch noch erläutert:

  • Um eine Notwendigkeit von Behandlungen und Untersuchungen bejahen zu können, müssen diese nach wissenschaftlich anerkannten Methoden durchgeführt werden. Die BBhV führt zur Verdeutlichung alle Behandlungs- und Untersuchungsmethoden, die vollständig oder teilweise ausgeschlossen sind, in der Anlage 1 als Negativ-Liste auf. Das Spektrum reicht hierbei von A wie „Anwendung tonmodulierter Verfahren, Audio-Psycho-Phonologie-Therapie“  bis Z wie „Zellmilieu-Therapie“. Das Bundesinnenministerium hat unter der Adresse www.bmi.bund.de die BBhV als pdf.-Dokument veröffentlicht; die Anlage 1 kann ab Seite 48 eingesehen werden. Wenn die Festsetzungs- oder Beihilfestelle Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer Maßnahme hat, kann sie für die fachliche Beurteilung einen Vertrauens- oder Amtsarzt hinzuziehen.

  • Als wirtschaftlich angemessen werden Aufwendungen angesehen, wenn sie für zahnärztliche, ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen entstanden sind und nach den jeweiligen Gebührenordnungen  der einzelnen Berufsgruppen (GOÄ, GOZ, GOP) abgerechnet wurden. Wenn es um die Abrechnung der Leistungen von Heilpraktikern geht, sind die Höchstbeträge maßgeblich, die in der Anlage 2 der BBhV (s. Link oben, Seite 52) aufgeführt werden.

 

Doch der Beihilfefähigkeit sind Grenzen gesetzt:

  • Wenn ein naher Verwandter (Eltern, Kinder, Ehe-/Lebenspartner) die Behandlung übernommen hat, wird hierfür keine Beihilfe gezahlt. In diesen Fällen werden nur die nachgewiesenen Sachkosten erstattet.

  • Wenn der Beihilfeberechtigte noch von einer anderen Seite Leistungen erwarten kann (z. B. Heilfürsorge, Krankenhilfe), gehen diese der Beihilfe vor. Die Beihilfe übernimmt dann nur noch die Leistungen, die nicht abgedeckt werden konnten.

 

Eigenbehalte – hier müssen Beihilfeempfänger zuzahlen

In etlichen genau festgelegten Fällen ziehen die Beihilfestellen von vornherein einen Eigenanteil von den beihilfefähigen Leistungen ab, der vom Beihilfeempfänger selbst bezahlt werden muss.

Hier einige Beispiele:

  • Arznei- und Verbandsmittel
    Minderung um 10 %, jedoch mindestens um 5 und höchstens um 10 Euro; ausgenommen von dieser Vorgabe sind Minderjährige, die unter einer Entwicklungsverzögerung leiden sowie Kinder unter 12 Jahren. Die Arznei- und Verbandsmittel müssen entweder von einem Arzt oder einem Zahnarzt verordnet oder während einer seiner Behandlungen verbraucht worden sein. Die Regelungen für nicht beihilfefähige Arzneien sind an die für Kassenpatienten angelehnt: Arzneimittel, die beispielsweise zur Behandlung von grippalen Infekten oder Schmerzen im Zusammenhang mit einer harmlosen Erkrankung verordnet werden, sind grundsätzlich nicht beihilfefähig.

  • Hilfsmittel
    Für Hilfsmittel gilt die gleiche Minderung wie für Arznei- und Verbandsmittel. Sind sie jedoch für den Verbrauch vorgesehen, ist die Minderung auf 10 % oder maximal 10 Euro für einen ganzen Monat begrenzt.

  • stationäre Behandlungen
    Bei einem vollstationären Krankenhausaufenthalt, Anschlussheilbehandlungen sowie stationären Suchtbehandlungen müssen Beihilfeempfänger pro Kalendertag 10 Euro selbst zahlen. Die Zuzahlungspflicht ist auf 28 Tage pro Kalenderjahr beschränkt. Die Zuzahlungspflicht für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie Mutter-/Vater-Kind-Kuren besteht in gleicher Höhe, hierfür gibt es aber keine zeitliche Begrenzung. Allerdings ist die Beihilfefähigkeit für Mutter-/Vater-Kind-Kuren generell auf 21 Tage beschränkt.

  • Fahrtkosten
    Die für Arznei- und Verbandsmittel festgelegte Minderung wird auch auf Fahrtkosten zur An- und Abreise zu Rehabilitationseinrichtungen angewendet, wenn hierfür öffentliche Verkehrsmittel genutzt werden. Werden die Fahrten mit einem privaten Kraftfahrzeug durchgeführt, ist die Erstattungshöhe von vornherein auf höchstens 200 Euro festgelegt.

  • häusliche Krankenpflege
    Wird häusliche Krankenpflege in Anspruch genommen, wird für 28 Tage pro Kalenderjahr eine Minderung von 10 % der Kosten sowie 10 Euro für jede Verordnung vorgenommen.

  • Praxisgebühr
    Die für gesetzlich Krankenversicherte ab Januar 2012 abgeschaffte Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro pro Quartal wurde auch für die Bundesbeamten und die Beihilfeberechtigten einiger Bundesländer  zurückgezogen. Da dieser Schritt jedoch nicht einheitlich erfolgt ist, wird hierzu näher auf den jeweiligen Seiten eingegangen, die sich mit den Beihilfevorschriften der einzelnen Länder beschäftigen.

 

Einige Personengruppen oder Leistungen sind generell nicht von den Eigenbehalten betroffen. Dazu zählen minderjährige berücksichtigungsfähige Kinder (Ausnahme: Fahrtkosten), Leistungen für Schwangere im Zusammenhang mit Schwangerschaftsproblemen oder der Entbindung, Früherkennungs- sowie ärztliche und zahnärztliche Vorsorgemaßnahmen, die bei einer ambulanten Behandlung verwendeten Verband- und Heilmittel und Hilfs- und Heilmittel, für die Höchstbeträge gelten.

 

Belastungsgrenzen – der Eigenbehalt darf nicht zu hoch sein

Beihilfeempfängern wird kein ausufernder Eigenbehalt zugemutet: Sobald die Höhe der sowohl für sie selbst als auch für ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen geleisteten Eigenbehalte 2 % der jährlichen Brutto-Einkünfte übersteigt, kann deren weitere Berücksichtigung bis zum Ende des Kalenderjahres gestoppt werden. Für chronisch Kranke liegt die Belastungsgrenze bereits bei 1 %. Die Berechnung erfolgt auf der Basis der Einnahmen, die im vorhergehenden Kalenderjahr erzielt worden sind. In der Regel enthalten Beihilfebescheide einen Hinweis darauf, in welcher Höhe bereits Eigenbehalte im laufenden Kalenderjahr geleistet wurden.
Wenn bei Ehe- oder Lebenspartnern nur ein Partner beihilfeberechtigt und der andere berücksichtigungsfähig ist, werden von den Einnahmen 15 % abgezogen, für jedes minderjährige berücksichtigungsfähige Kind verringern sich die anzusetzenden Einnahmen außerdem um den Kinderfreibetrag gem. § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes.